As prioridades de um governo se expressam no orçamento e nas formas de alocação do financiamento que declaram para a sociedade quais são as agendas prioritárias em determinada política pública. O volume e a forma de destinação dos recursos condicionam a organização dos serviços e também os possíveis resultados em saúde da população.
A estrutura do financiamento federal será apresentada em diálogo com a cronologia que cada modalidade de financiamento foi implantada pelas áreas técnicas da APS no Ministério da Saúde (MS) e, agregadas por componentes que expressam os objetivos e as intencionalidades de cada forma de alocação de recursos.
Os componentes do financiamento federal em APS no Brasil:
- Componente per capita, demográfico ou populacional.
- Componente indução para implantação de equipes, serviços e estratégias.
- Componente investimento, capital em obras, equipamentos, entre outros.
- Componente pagamento por desempenho ou remuneração variável.
- Componente provimento de profissionais.
- Componente “parlamentar”, proveniente de recursos de emendas parlamentares.
- Componente per capita de capitação ponderada.
1. Componente per capita, demográfico ou populacional
O componente demográfico, conhecido como Piso de Atenção Básica – PAB Fixo, teve início em 1996 quando da edição da Norma Operacional Básica 96 (NOB), mas efetivamente os primeiros repasses ocorreram em 1998. Naquele momento o valor era de R$10,00 (dez reais) habitante/ano.
O PAB Fixo é considerado um recurso de custeio para todas ações desenvolvidas na APS municipal, de caráter universal e caracteriza-se pela maior autonomia ao ente municipal. Ele é calculado de acordo com a população do município multiplicando por um valor determinado em portaria ministerial, e transferido em 12 parcelas durante o ano.
Desde sua criação a primeira mudança na fórmula de cálculo ocorreu em 2011, quando foi estabelecido um fator de equidade, que instituiu diferenciação no valor per capita de cada município (foram criados 4 estratos de municípios) baseado em: Produto Interno Bruto per capita, porte populacional, densidade demográfica, percentuais de população em extrema pobreza, beneficiários do Bolsa Família e pessoas sem planos de saúde. Os valores mínimos utilizados para efeito do cálculo do montante de recursos a ser transferido do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde dos Municípios e do Distrito Federal, foram de R$ 28,00 (vinte e oito reais), R$ 26,00 (vinte e seis reais), R$ 24,00 (vinte e quatro reais) e R$ 23,00 (vinte e três reais) por habitante ao ano, de acordo com a distribuição dos municípios.
No início do biênio 2019-2020, ocorreu o fim desse componente de repasse, dessa forma, todo o recurso do PAB Fixo seria transferido com base em outros critérios, não mais de base populacional e sim calculado considerando as pessoas cadastradas (capitação) nas equipes de saúde da família e equipes de Atenção Primária. A Portaria GM/MS nº 2.979 de 12 de novembro de 2019 institui na prática o fim do PAB fixo, substituindo-o pelo modelo de capitação ponderada, sendo que o Pab fixo seria apenas utilizando para um período de transição do modelo.
A terceira mudança no recurso do PAB Fixo, que atualmente está vigente, instituiu o valor de R$5,95 habitante/ano, reduzindo em 78% considerando o valor do modelo anterior do PAB Fixo, desde o início desta mudança não houve alteração do valor.
Essa alteração iniciou em 2020 com a publicação da Portaria GM/MS nº 2.979/2019, que instituiu este incentivo em caráter transitório do Programa Previne Brasil, sendo transferido apenas para os municípios que apresentavam manutenção ou acréscimo do valor anual com a mudança do modelo de financiamento.
A partir de setembro de 2021 foi incorporado pela Portaria GM/MS nº 2.254/2021 como componente do modelo de financiamento do Previne, a norma previa que este valor poderia variar anualmente, sendo definido a cada ano pelo MS em portaria publicada com o valor.
2. Componente incentivo ou indução para implantação e manutenção de programas, equipes e serviços.
A trajetória das “equipes de saúde da família” nos oferece um caminho bastante interessante sobre o desenvolvimento da Atenção Básica no Brasil, sendo fundamental conhecer a história do programa saúde da família para entender os meandros, avanços, retrocessos, interesses em disputa, movimentos técnico assistenciais e políticos que aconteceram na APS ao longo destes quase 30 anos de “PSF” no Brasil.
O componente de financiamento, conhecido como PAB Variável, teve início com a publicação da Portaria GM/MS nº 1.882, de 18 de dezembro de 1997, que estabeleceu o Piso da Atenção Básica,PAB Fixo e PAB Variável.
A principal característica deste componente é a indução financeira, por meio de transferências de recursos federais, condicionados à adesão dos municípios aos programas, por exemplo: equipes de saúde da família e agentes comunitários de saúde. A implementação de políticas, programas e estratégias é pactuada de forma tripartite, A Estratégia Saúde da Família (ESF) foi a principal alavanca de indução para os municípios brasileiros adotarem a ESF como modelo de organização da AB no Brasil.
Ao longo do tempo o componente foi ampliado com a criação de vários formatos distintos de equipes e também de outros programas e estratégias para a APS. Destacamos alguns como: Equipes do Programa/Estratégia Saúde da Família (ESF), Equipe de Saúde Bucal (eSB), Equipe de Consultório na Rua (eCR), Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR), Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF), equipe de Atenção Primária Prisional (eAPP) Programa Saúde na Escola (PSE), Incentivo aos municípios com residência médica e multiprofissional, Programa Mais Médicos para o Brasil e Programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade (PMAQ).
3. Componente de investimento em infraestrutura e equipamentos para as UBS
O componente investimento/infraestrutura, é uma das estratégias do Ministério da Saúde para melhorar a estrutura física das Unidades Básicas de Saúde (UBS).
O investimento para construção de UBS existiu inicialmente por meio da modalidade convenial, esse instrumento foi importante, porém aquém das necessidades dos municípios para expandir a rede de UBS.
O Plano Nacional de Unidades Básicas de Saúde teve início em 2009 com o financiamento de aproximadamente 325 construções de UBS. Em 2011 com o Programa Nacional de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde (Requalifica UBS) o volume de recursos e o número de UBS aumentou de forma significativa, sendo criadas as modalidades de repasse para ampliação e reforma de UBS.
No período de 2011 até 2019 foram habilitadas em torno de 37 mil obras de Construção, Ampliação e Reforma de UBS, bem como construção de UBS Fluvial e Academia da Saúde, totalizando um valor aprovado aproximado de R$8 bilhões de reais. Entre as propostas habilitadas, predominaram as demandas por construção de UBS (32,1%), seguida de ampliação (27,8%) e reforma (27,0%).
Os recursos financeiros referentes ao Bloco de Estruturação são transferidos em conta-corrente única, aplicados conforme definido no ato normativo que deu origem ao recurso. A maioria dos recursos financeiros desse bloco se configuram como recurso de despesa de capital (investimento). Atualmente são transferidos por meio desse bloco recursos para estruturação da Atenção Primária, como construção, ampliação e reforma de UBS, Unidades Básicas de Saúde Fluvial e polos do Programa Academia da Saúde, bem como recursos para aquisição de equipamentos, entre outros bens de capital.
4. Componente de pagamento por desempenho ou remuneração variável
Em 2011 iniciou a primeira experiência em escala nacional do modelo de alocação de recursos federais mediante avaliação do desempenho das equipes da APS. A implantação do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) institucionalizou o incentivo financeiro, pagamento por desempenho, do MS à melhoria do padrão da assistência oferecida aos usuários do SUS nas UBS e por meio das equipes de Saúde da Família e equipes parametrizadas.
O PMAQ era composto por um conjunto de ferramentas, além do pagamento por desempenho propriamente dito, ele estimulou: a cultura de avaliação; maior aproximação das Universidades e Institutos de pesquisa da gestão e do cotidiano da APS; aumento da produção e investigação científica na APS; posicionamento permanentemente, na agenda tripartite do tema do desempenho e avaliação dos serviços; ademais, a avaliação do PMAQ forneceu um número significativo de dados para subsidiar várias políticas e programas da APS no MS e dos demais entes da federação, contribuindo para as práticas de planejamento das equipes.
A avaliação externa do PMAQ, conduzida por uma rede de mais de 40 universidades e centros de pesquisa federais, propiciou a expansão das concepções de Donabedian e Starfield, no enfrentamento de múltiplos desafios teóricos e metodológicos para estimar a qualidade dos serviços de APS no Brasil (Facchini, 2018). Além da avaliação externa realizada em cada UBS com equipes que participavam do programa, existiam mais três dimensões do programa: a) indicadores de saúde; b) estímulo ao uso do instrumento de autoavaliação das eSF; e c) pesquisa de satisfação com os usuários.
Em 2020, com a publicação da portaria da Portaria GM/MS nº 2.979, de 12 de novembro de 2019, foi definida a transição do PMAQ para outra forma de pagamento por desempenho, em que são considerados os resultados alcançados em um conjunto mínimo de indicadores que são monitorados e avaliados periodicamente (quadrimestralmente) no trabalho das equipes (eSF/eAP).
Os indicadores de pagamento por desempenho são monitorados individualmente a cada quadrimestre, e seus resultados teriam efeitos financeiros a partir de setembro de 2020 (SAPS, MS, 2020). Entretanto, em decorrência da pandemia da covid-19 e da necessidade de adaptação dos municípios ao novo modelo, os efeitos financeiros do efetivo pagamento por desempenho considerando as notas atingidas pelos municípios nos indicadores foi prorrogado até dezembro de 2021 por meio de diversos atos normativos e o pagamento começou a ocorrer de forma escalonada a partir de janeiro de 2022, conforme Portaria GM/MS nº 102, de 20 de janeiro de 2022.
5. Componente provimento de profissionais (Mais Médicos)
O componente provimento de profissionais, teve início a partir da l Lei nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, a qual instituiu o Programa Mais Médicos (PMM), com a finalidade de formar recursos humanos na área médica para a Atenção Primária à Saúde do SUS, além de avançar na solução dos problemas da APS, com medidas que intervêm na formação e no provimento de médicos nos serviços de APS.
A seleção (editais e cooperação internacional com Cuba), alocação/distribuição (editais e portarias), processos formativos (em parceria com as universidades) e pagamento das bolsas (organizado com gestão administrativa e jurídica, e executado com recursos do orçamento do MS) dos médicos, foi realizado com parceria com os municípios e estados.
O provimento emergencial: contratação imediata de médicos.
Em 2015, dois anos depois da instituição do PMM, o programa possuía 18.240 médicos em 4.058 municípios do país e 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas, cobrindo 73% das cidades brasileiras , garantindo assistência médica para aproximadamente 63 milhões de brasileiro. (Gonçalves Júnior, 2017)
Em 2019 foi criada a Agência para Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (ADAPS) com a prerrogativa de implantar o programa Médicos pelo Brasil que começou a prover os profissionais no decorrer de 2022.
6. Componente “parlamentar” proveniente de recursos de emendas parlamentares
O Ministério da Saúde realiza o processamento das emendas de acordo com a legislação vigente. Orçamento Impositivo As Emendas Constitucionais n.° 86/2015 e n.° 100/2019 trouxeram à Constituição Federal novos textos para os artigos 165 e 166. Essas emendas constitucionais tornam obrigatórias as execuções orçamentária e financeira das emendas individuais e de bancadas estaduais e do Distrito Federal, inseridas pelos parlamentares na Lei Orçamentária Anual (LOA), que rege o orçamento geral da União.
Especificamente sobre os gastos de emendas na APS é realizado por dois mecanismos:
a) Incremento temporário do Piso de Atenção Básica, destinado ao custeio dos mesmos itens de despesa financiados pelo Pisos da Atenção Básica. A aplicação desses recursos segue as definições da Portaria GM/MS nº 488/2020, Portaria GM/MS nº 545/2020 e a Portaria de Consolidação GM/MS nº 06/2017.
Desta forma, os recursos de emenda parlamentar destinados ao Incremento Temporário do Piso de Atenção Básica (PAB) NÃO poderão ser utilizados para o pagamento de: servidores inativos; servidores ativos, exceto aqueles contratados exclusivamente para desempenhar funções relacionadas aos serviços relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo Plano de Saúde; gratificação de função de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços relativos ao respectivo bloco, previstos no respectivo Plano de Saúde; pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou do estado; obras de construções novas, exceto as que se referem a reformas e adequações de imóveis já existentes, utilizados para a realização de ações e/ou serviços de saúde. (BRASIL, 2017, art. 6º, § 3º).
b) Despesas de capital/investimento – onde há vários objetos para destinação de recursos de emendas parlamentares, por exemplo: obras de UBS e polos da academia da saúde, aquisição de veículos, aquisição de equipamentos, cadeiras odontológicas, equipamentos e materiais permanentes, equipamentos de informática etc. (Cartilha do FNS, 2020).
A participação das emendas no orçamento federal da saúde está aumentando de forma gradativa, e em especial no financiamento da APS.
7. Componente per capita de capitação ponderada
O componente da capitação ponderada mudou a principal forma de alocação do incentivo federal para os municípios implantarem e manterem as equipes da Estratégia Saúde da Família e as ações gerais na APS em todo o Brasil. Por cerca de 25 anos, os principais mecanismos de transferência utilizados foram o contingente populacional de cada municipalidade (Piso de Atenção Básica Fixo) e o incentivo a implantação de programas considerados prioritários pela Política Nacional de Atenção Básica (Piso de Atenção Básica Variável).
A transferência de recursos financeiros do componente de capitação ponderada considera o quantitativo de pessoas cadastradas em equipes de Saúde da Família (eSF) ou equipes de Atenção Primária (eAP), ponderada por critérios de equidade. O parâmetro de pessoas cadastradas por equipe varia de acordo com o tipo de equipe e a tipologia do município, considerando a classificação e caracterização dos espaços rurais e urbanos proposta por um estudo do IBGE, variando de 2.000 a 4.000 pessoas por eSF. Para a equipe de Consultório na Rua (eCR) e a equipe de Atenção Primária Prisional (eAPP) os cadastros da capitação ponderada são contabilizados para fins de financiamento com o peso “automático” de vulnerabilidade social e o número de cadastros não impactam no na base do custeio dessas equipes.
Nos próximos artigos vamos apresentar os componentes de forma detalhada, a evolução do orçamento em cada um deles, a evolução das equipes e serviços de cada componente, análises sobre o gasto total em APS em relação gasto em Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) do MS, investimento (gasto) das três esferas em APS, custos das ESF, outros estudos sobre financiamento da APS, além de correlacionar os períodos históricos dos principais programas e das PNAB´s, enfim vamos aos poucos contando a história até chegarmos aos dias atuais.
Autores/as:
Dirceu Klitzke foi responsável pela concepção, redação do artigo e aprovação final. Gabriela da Silva Formoso, Maíra Andrade Scavazza, Marianna do Prado Sampaio e Rafaela de Paula Salles participaram da redação, revisão de conteúdo e interpretação.
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